Doctora Claudina Michal Teitelbaum
(Introducción de Alejandro Teitelbaum)
I - Introducción
El 9 de febrero la Presidenta de la Nación Cristina Fernández de Kirchner anunció que se ingresará la vacuna preventiva del cáncer de cuello de útero en el calendario oficial de vacunación obligatoria.
Es curioso que la señora Presidenta haya olvidado mencionar el Programa de prevención del cáncer del cuello uterino que obliga a los servicios médicos adheridos al Seguro de Salud a efectuar a todas las mujeres mayores de 25 años -que hayan iniciado su vida sexual- y hasta los 70 años, un test de Papanicolaou (PAP).
La señora Presidenta dijo también -con manifiesto desconocimiento del tema- que la inclusión de la vacuna dentro del calendario vacunatorio, debería "permitir que con el tiempo se elimine en un 98 por ciento" el cáncer producido por el VPH.
La señora Presidenta también olvidó que en 2008, a raíz de una campaña de afiches de LALCEC financiada por GlaxoSmithKline incitando a las mujeres a vacunarse pero que no mencionaba la detección sistemática preventiva, se produjeron reacciones adversas.
El Ministerio de Salud de la Nación y especialistas del Instituto Malbrán advirtieron entonces que las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) no son suficientes para prevenir el desarrollo del cáncer de cuello uterino y que las mujeres que las reciban deben también hacerse periódicamente el test de Papanicolaou (PAP).
También la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) destacó entonces que el cáncer de cuello uterino es “de fácil diagnóstico y alta curación gracias al control periódico mediante el test de Papanicolaou”, aunque la mujer no haya recibido vacuna alguna.
Aunque el Ministerio, el Instituto Malbrán y SOGIBA se refirieron solamente al test PAP, existen otras técnicas de detección más modernas y al parecer más seguras, también disponibles en Argentina (véase www.hpvmedicalcenter.com.ar/HPV.../ Papanicolaou%20Colposcopía%20y%20HPV%20Test.htm).
Sería interesante conocer el estado de la campaña a favor del control periódico preventivo en las provincias prioritarias del Norte y que se ha hecho para crear y ampliar las infraestructuras necesarias para que dicho control se generalice.
La vacunación obligatoria contra el cáncer de cuello de útero de todas las niñas de once años (unas 350000) implicaría un desembolso de entre 400 y 1000 millones de pesos, según la vacuna que se emplee.
Dichas vacunas son más caras en Argentina que casi en cualquier otro país del mundo (véase CIME, Centro de Información de Medicamentos Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Nacional de Córdoba. Vacuna contra el virus del papiloma humano: certezas e incertidumbres.
http://www.fcq.unc.edu.ar/cime/vacunas%20contra%20el%20VPH%2030-11-09%20ultimo.pdf).
En cambio, para el mal de Chagas, la pandemia más importante de Argentina con dos millones de infectados y en constante progresión, que provoca mil muertes –evitables- por año entre los más pobres y una gran proporción de cardiopatías irreversibles, se dedican sólo 16 millones de pesos que llegan a 50 millones con los aportes del Banco Mundial.
Mientras en Europa y Estados Unidos disminuyen las ventas de estas vacunas a causa de la creciente desconfianza que suscitan, aumentan en los países “emergentes” y pobres convertidos por las transnacionales farmacéuticas en basurero de sus productos invendibles (véase la página 7 del Comuniqué de presse de Sanofi-Aventis del 2/10/10, http://en.sanofi aventis.com/events/2010_3rdQR/docs/20101028_2010Q3_CP_fr.pdf). Cabe entonces interrogarse sobre las verdaderas motivaciones de la decisión de la señora Presidenta de la Nación, teniendo en cuenta que el laboratorio que resulte elegido hará un excelente negocio - pagado con los fondos del Estado- colocando sus excedentes de la vacuna y poniendo en riesgo la salud de centenares de miles de niñas y adolescentes.
De modo que la decisión de hacer obligatoria la vacunación contra el cáncer de cuello de útero, dadas las serias dudas que existen sobre su eficacia y sus comprobados efectos secundarios, es injustificada e injustificable y además atentatoria contra el derecho a la decisión de las personas sobre el cuidado de su salud. En este caso, las personas directamente concernidas o sus padres en el caso de menores, tienen que ser debidamente informados y deben conservar su derecho de decidir libremente sobre la aplicación o no de la vacuna, al parecer ineficaz y seguramente peligrosa.
II - ¿Qué se puede esperar de una vacunación obligatoria preventiva del cáncer de cuello de útero? conocimientos, riesgos, dudas y alternativas.
Cuando se habla de vacunas habría que recordar que vacunar es un acto preventivo que se practica en una persona sana esperando un beneficio en el futuro que solo se puede establecer y anticipar en términos estadísticos.
Habría también que recordar que la vacuna es una substancia con la que se trata de provocar una reacción en el organismo y que por lo tanto conlleva ciertos riesgos.
Vamos a tratar de responder a una serie de preguntas que se tendrían que hacer los gobernantes antes de decidir ese tipo de medida.
¿Cuál es la importancia del problema del cáncer de cuello de útero en Argentina, en sus diferentes provincias, y relativamente a otros paises?
¿Qué factores influyen en la evolución hacia la aparición del cáncer de cuello de útero y en la mortalidad que le es inherente?
Cuáles son las pruebas de que la vacuna que se quiere aplicar a las niñas tiene alguna eficacia?
Y si tiene eficacia ¿en qué plazo y en qué proporción?
¿Qué se sabe de los riesgos que se hace correr a las niñas que van a ser vacunadas?
¿Cuál va a a ser el costo de ese tipo de medida?
¿Cuales son las alternativas?
Epidemiología, historia natural y factores que influyen sobre la evolución
Es verdad que el cáncer de cuello de útero es un causa de mortalidad importante en el mundo con una incidencia de 530 000 casos anuales y una mortalidad de 275000 (1) que concierne sobre todo a mujeres de más de 50 años. La incidencia (número de nuevos casos cada año calculado cada 100 000 mujeres) y la mortalidad (número de mujeres que mueren cada año por 100 000) varían mucho de un país a otro e inclusive de una región a otra de un mismo país, en función del grado de desarrollo económico-social.
En América del Sur, la Argentina, en ese respecto, constituye más bien una exepción.
Según el Instituto Internacional de Investigacion sobre el Cáncer (IARC) de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), la Argentina se sitúa en el mismo grupo que Francia respecto a la incidencia del cáncer del cuello de útero. (2).
En la región América del Sur, Central y el Caribe, la Argentina era en los años 2000 - 2001 el tercer país con la tasa más baja de incidencia de cáncer de cuello de útero (14 à 23 por 100 000) y de mortalidad (7,6 y 7,8) después de Puerto Rico y de Uruguay (3). Tasas que eran dos a tres veces mas altas que las de Estados Unidos o de Canada que tenían respectivamente una tasa de incidencia de 8,2 y 7,8 y de mortalidad de 2,8 y 3,3 en el año 2000.
En Argentina, la tasa promedio de mortalidad, cerca de 8 por 100 000, no refleja las desigualdades según las provincias. En los años 2004-2006 las variaciones eran de un factor 4,7 entre la ciudad autónoma de Buenos Aires con una tasa de mortalidad de 3,8 y la provincia de Misiones cuya tasa de mortalidad era de 17,8 (4).
Es importante entender por qué hay tales desigualdades en las tasas de incidencia y de mortalidad.
Uno de los factores que explica esas diferencias es la incidencia de la infección por los virus que pueden provocar cáncer del cuello de útero, en particular los tipos HPV 16 y 18 que se encuentran en promedio en el 70% de dichos cáncers en el mundo según el estudio de Clifford et al (5).
Pero esto es muy diferente de la prevalencia de la infección por HPV (número de mujeres infectadas en un momento dado en un lugar dado) que varía en una proporción de uno a cincuenta y es más baja en los países desarrollados. En Argentina la prevalencia de la infección por los tipos 16 y 18 llega al 25% solamente entre la indias guaraníes de la provincia de Misiones, donde se encuentran, probablemente, las más altas tasas de cáncer del cuello de útero de toda la Argentina (6).
En 2008 un total de 26442 muertes de mujeres en Argentina fueron causadas por tumores malignos sobre aproximadamente 145 000 defunciones de mujeres. El 9,5% fueron tumores malignos de útero -un total de 2514 muertes- de las cuales 1013 (40,9%) fueron cáncer de cuello, 350 (13,92%) cáncer de cuerpo uterino y 1151(45,79%), no especificadas (7). Si se toman en cuenta los cánceres de utero no especificados, se puede decir que entre el 0,6 y el 1,5% de las defunciones de mujeres serian causadas por cáncer de cuello de útero.
Hay que observar que la tasa de mortalidad promedio por cáncer de útero de Argentina (cerca de 8 por 100 000 mujeres) se acerca de la tasa de mortalidad por 100 000 mujeres en Gran Bretaña que era del 6,7 por 100 000 mujeres en 1988 antes de que comenzara el programa de detección sistemática.
La infección por ciertos tipos de HPV es un factor importante, probablemente necesario para que se produzca un cáncer pero en ningun caso suficiente. Para decirlo de otra manera, no basta la infección para que se desarrolle un cáncer. La relación entre infección por el HPV y el cáncer es compleja.
Influyen sobre la probabilidad de provocar una infección y luego un cáncer a la vez factores en relación con la vida sexual que favorecen infecciones repetidas por virus papiloma tales como la precocidad de las relaciones sexuales, la multiplicidad de “partenaires” y, a su vez el comportamiento sexual de éstos. Es asi como un estudio sobre prostitutas mostró que éstas tienen 10 a 14 veces más probabilidades de estar infectadas por diferentes tipos de HPV que las otras mujeres (8) Pero también influyen otros factores como el hecho de fumar, de tomar contraceptivos orales durante más de cinco años, o tener muchos hijos. La exposición al dietilestilbestrol (estrógeno sintético utilizado durante años para disminuir el riesgo de aborto en mujeres embarazadas) constituye un factor de riesgo importante en si pero que concierne solo un numero limitado de mujeres.
La mayoría de las mujeres que tienen un cáncer están o estuvieron expuestas a varios factores de riesgo. Por el contrario las mujeres que no están expuestas a factores de riesgo tienen una probabilidad baja de desarrollar cáncer de cuello de útero.
Si la infección no es suficiente para explicar el cáncer se debe, en parte, a que el organismo es capaz de eliminar por si sólo la infección en el 90% de los casos. Y el 50% de los carcinomas in situ no se transformaran en cáncers invasivos según el IARC (2).
Varias etapas son necesarias para pasar de la infección al carcinoma invasivo. Entre la infección y el carcinoma invasivo transcurren por lo menos 15 años. Entre el cáncer in situ y el cáncer invasivo transcurren en promedio 13 años (Gustaffson & Adami 1989). La supervivencia en el cáncer de cuello de útero es tanto mayor cuando la mujer es joven.
Se entiende entonces que la mayoría de las muertes por cáncer de cuello de útero se produzcan después de los 50 años.
Lo cual significa que, vacunando a las niñas a los 11 años habría que esperar unos 40 años para poder observar si hay una disminución en la mortalidad por dicho cáncer. Si es que se produce alguna.
Hay otros factores que influyen además sobre la disminución de la tasa de mortalidad. Los más importantes son la existencia de programas de detección sistemática y la accesibilidad a los servicios de salud. Y esto se verifica tanto en Argentina como en los paises europeos. En Inglaterra un informe muy reciente, pone de relieve la correlación entre la mortalidad por cáncer del cuello de útero y la accesibilidad a los medios de salud (9 p21).
¿Una vacuna eficaz?
Las transnacionales farmacéuticas proponen dos vacunas. Las vacunas actúan provocando una elevación de anticuerpos en la sangre dirigidos contra los serotipos de HPV 16 y 18 en el caso del Cervarix fabricado por GlaxoSmithKline (GSK) y contra dos otros serotipos más el 6 y el 11, que provocan sólo verrugas, para el Gardasil fabricado por Merck Sharp & Dohme Chibret (MSD). Los serotipos HPV 16 y 18 son dos entre un centenar de serotipos pero son los que se encuentran más frecuentemente (alrededor de70% des los casos en promedio en el mundo) en mujeres que ya tienen un cáncer declarado.
Los estudios más importantes sobre la vacuna de fase III fueron financiados por los laboratorios fabricantes. El estudio de fase III promocionado por Merck, que compara la eficacia de la vacuna Gardasil versus placebo, llamado Futura II es el mas importante y duradero. Ese estudio duró tres años y estudió a 12167 mujeres. La mitad en el grupo vacunado y la mitad en el grupo placebo. Sus resultados definitivos fueron comunicados en 2007, después de que se habia empezado la comercialización de la vacuna en el año 2006.
El estudio se hizo en mujeres de 15 a 26 años de las cuales el 93% ya habían tenido relaciones sexuales y el 20% estaban ya infectadas por los serotipos HPV 16 y 18.
Tres años es un plazo demasiado corto para poder evaluar la capacidad de la vacuna en prevenir el desarrollo de un verdadero cáncer. Asi que solo se evaluaron criterios intermediarios que son las etapas anteriores al desarrollo del cáncer.
Si se toma en cuenta la capacidad de prevenir las lesiones precancerosas de alto grado (HGSIL o High Grade Squamous Intraepithelial Lesions, CNI 2 y 3 según el sistema de Bethesda) de las cuales alrededor de un tercio pueden desaparecer por si solas (10) en la totalidad de la población estudiada la vacuna mostró la capacidad de prevenir el 17% de esas lesiones de alto grado asociadas con cualquier serotipo (11).
Futura II:
Cánceres del cuello asociados con cualquier serotipo:
Población en intención de tratar: grupo vacunado: 219 cánceres /6087 mujeres
Grupo placebo: 266 canceres /6080 mujeres
La vacuna logró evitar lesiones precancerosas sólo cuando se tomaban en cuenta a las mujeres que no tenian infección anterior y no habían tampoco tenido relaciones sexuales. En ese caso la prevención de lesiones pre-cancerosas es cerca del 100% para los serotipos HPV16 y 18 (42 lesiones de alto grado contra 1 en el grupo vacunado) pero solo del 44% (83 lesiones de alto grado contra 148 en el grupo placebo) si se toman en cuenta todos los serotipos. Eso significa que en jovenes ya infectadas la vacuna pudo prevenir menos de la mitad de las lesiones precancerosas.
En niñas más jóvenes de 11 a 14 años para las cuales el Gobierno argentino quiere hacer la vacuna obligatoria no existen estudios que comprueben la eficacia de la vacuna contra las lesiones precancerosas. Solo se estudiaron la elevación de anticuerpos en la sangre y no se sabe nada de la correlación entre esta elevación y la protección contra la infección.
Muchas preguntas quedaron sin respuesta cuando se empezó a comercializar la vacuna Gardasil en Europa y en los países desarrollados. Algunas comienzan a encontrar respuestas y éstas no están a favor de la vacuna.
Las preguntas más importantes son:
• ¿Cuál será la eficacia real sobre el cáncer que solo se podra conocer dentro de unos 40 a 50 anos?
• ¿Cuánto se puede esperar que dure la protección otorgada por la vacuna? Y si dura poco ¿tiene algun interés hacer revacunaciones?
• ¿Qué efectos secundarios se pueden temer en las niñas vacunadas?
• ¿Qué efectos tendrá la vacuna sobre la epidemiologia del HPV? ¿No se corre el riesgo de que se difundan serotipos mucho más peligrosos que el HPV 16 y 18 y que el organismo no sabrá combatir como ya pasó con la vacuna contra el penumococo?
• ¿Cuál sera el efecto de la vacunación sobre los programas del test Papanicolaou de los cuales no se puede prescindir?
Muchos grupos de médicos y expertos independientes en particular en Europa cuestionaron públicamente la vacuna (12) y en España se pidió una moratoria sobre la vacuna (13) apoyada por asociaciones internacionales de defensa de los pacientes contra los abusos de las transnacionales farmacéuticas (14) y también revistas médicas serias como Arznei Telegram en Alemania (15) y el New England Journal of Medicine en Estados Unidos (16).
Cuando se miran de más cerca las reacciones y los estudios se ve que todos los estudios independientes cuestionan el beneficio que se puede esperar de la vacuna contra el HPV y argumentan sobre la clara insuficiencia de datos científicos claros que autoricen la generalización de esta vacuna mientras que los estudios pagados directa o indirectamente por los laboratorios afirman la eficacia de la vacuna.
Efectos adversos
Pero ¿qué crédito se le puede dar a las promesas de transnacionales que están implicadas en juicios, en particular en Estados Unidos, por haber mentido y escondido informaciones ya varias veces, en particular sobre los efectos secundarios de medicamentos, provocando así varias decenas de miles de muertes? Merck está obligado a reservar casi mil millones de dólares para indemnizar a las victimas del Vioxx en Estados Unidos, dice un artículo del Wall Street Journal (17).
Y qué pensar de transnacionales farmacéuticas que utilizan argumentos (dinero) que no tienen nada de científicos para convencer a médicos e investigadores (18)?
La Food and Drug Administration (FDA) organismo de control de los medicamentos en Estados Unidos, rehusó a Merck ya varias veces la autorización para extender la utilización de Gardasil a mujeres de más de 26 años. Hay dos razones por las cuales la FDA tomó tal posición. La primera es que la probabilidad de que la vacuna reduzca la incidencia del cáncer del cuello de útero causado por los virus HPV 16 y 18 en mujeres ya infectadas es ínfima y que la relacion coste-efectividad se vuelve en ese caso claramente muy en contra de la vacuna (19). La segunda razón es que podria darse que en esa población la vacuna no reduzca sino que aumente la incidencia de lesiones precancerosas causadas por esos serotipos como lo muestra el análisis de los resultados de Future II en el cual el aumento de los casos de lesiones en ciertos subgrupos es del 44% en el subgrupo vacunado con relación al no vacunado (20 p13).
Esto nos lleva a interrogarnos sobre los posibles efectos secundarios de la vacuna.
Hay que recordar, cuando se habla de los efectos secundarios, que éstos son imediatos y van a producirse en jóvenes de 11 - 12 años mientras que los beneficios de la vacuna no se prevén, en el mejor de los casos, antes de unos 30 a 40 años, y se producirían sobre todo en mujeres de más de 50 años.
Una organizacion no gubernamental estadounidense de lucha contra la corrupción, Judicial Watch, publica periódicamente informes sobre las cifras oficiales de efectos adversos declarados para el Gardasil en Estados Unidos (21). En el último informe de setiembre del 2010 (22) la organización dice que hubo, entre mayo 2009 y setiembre 2010, 16 muertes de jóvenes, consecutivas a la vacunación, 789 efectos adversos « graves » y 213 jóvenes que se han quedado definitivamente descapacitadas.
Se encuentra un aumento de los efectos adversos declarados en ese último período. En un período precedente de junio 2006 hasta deciembre 2008 se habían declarado 32 muertes y 772 efectos adversos graves (23). Eso se debe seguramente a que las declaraciones de efectos advesos son espontáneas y no obligatorias. Lo cual hace que la mayoria de los efectos adversos no son declarados. Ultimamente la gente en general y los médicos están tomando conciencia de la importancia que tiene la declaración de los efectos adversos de esta vacuna y los declaran más.
Aunque no es seguro que todos los efectos adversos estén relacionados con la vacuna, también se debe tomar en cuenta la subnotificación.
Si solo algunas decenas de esos efectos adversos llevando a discapacitación o muerte fueran causados por la vacuna, no se podría entender que las autoridades no pidan la interrupción de una vacunación que no ha podido proporcionar pruebas de eficacia real sobre la prevención de cáncer de cuello de útero y para la cual una eficacia limitada no se puede esperar antes de unos 40 años.
A menos que se piense que los organismos gubernamentales están bajo la influencia de las transnacionales farmacéuticas.
En España tambien se observaron efectos adversos numerosos e inquietantes (24).
Las interrogaciones legitimas de medicos independientes sobre la eficacia de la vacuna y la cantidad anormal de efectos adversos observados llevaron poco a poco los padres y las jóvenes en los países desarrollados a desconfiar de la vacuna.
En dichos países las cifras de venta de las vacunas, en particular de Gardasil, están bajando rápidamente.
Parecería que las dos transnacionales que comercializan las vacunas contra el papiloma trataran de compensar esa pérdida vendiéndole la vacuna a los países más pobres utilizando para ello técnicas comerciales agresivas.
La cuestión del coste-efectividad
Cuando son investigadores independientes quienes tratan de responder a la pregunta sobre la relación coste-efectividad la respuesta es poco optimista. Aun tomando hipótesis muy favorables a la vacuna. En el estudio que hizo Ingrid Zechmeister, una experta independiente austriaca en salud pública, llegó a la conclusión de que aunque la vacuna fuese eficaz el 100% sobre los serotipos HPV16 y 18 y aunque la immunizacion durara toda la vida y que se vacunara al 85% de las jóvenes austriacas solo se podría esperar una reducción del 10% de los casos de cáncer y del 13% de la mortalidad en Austria en el 2060 (25).
En realidad la pregunta que habría que plantearse es: ¿qué puede agregar la vacuna en términos de muertes evitadas con relación a un buen programa de utilización de deteccions sistemática? Estos programas utilizan una serie de técnicas, de la más simple a la más compleja, de las cuales la más conocida es el frottis con test de Papanicolaou.
Un estudio independiente publicado en el New England Medical Journal trata de responder a esa pregunta con respecto a la población estadounidense. Y calcula que tomando en cuenta diversos parámetros y continuando el programa de utlización de detección sistemática si se vacuna solo a las niñas de 12 años y suponiendo que la vacuna protege indefinidamente y previene el 70% de los cáncers el costo suplementario sería de 43 600 dólares por año de vida ganado (se divide el costo total por vida ganado por el total de los años que les quedaban para vivir a las mujeres con cáncer respecto a la esperanza de vida) o sea ya cerca de lo que se considera como el límite aceptable de 50 000 dólares por año de vida ganada para cualquier tratamiento. Pero si se toma la hipótesis, más probable, que la imunizacion declinara al cabo de 10 años (promedio de duración de la imunización para muchas vacunas) en ese caso el coste suplementario sería de 140 000 dólares (26).
Otro estudio, francés, del organismo oficial de epidemiologia, calcula que el costo de la vacunación, suponiendo una eficacia del 70% contra el cáncer (la eficacia observada en el estudio Future II era del 44% sobre las lesiones precancerosas) sería el doble de el de un programa de detección sistemática y que vacunando al 80% de las jóvenes de 14 anos y más, se obtendría, al cabo de 70 años una reducción suplementaria del 16% de la mortalidad por un costo suplementario de 23000 euros por año de vida ganado (27 ).
Es notable que en los países europeos donde el cálculo de la relación coste-efectividad se dejó en manos del mismo laboratorio que fabrica y comercializa el Gardasil, Sanofi Pasteur MSD, es decir en Francia, Alemania y Suiza, se encontrara una relación favorable a la vacuna. En otros países como Austria, Bélgica, Gran Bretaña y Noruega donde el estudio de la relación costo-efectividad lo hicieron institutos independientes, dichos estudios mostraron que la relación no estaba en favor de la vacuna.
Los costes elevados no pueden extrañar cuando se sabe que el precio unitario de la vacuna oscila entre 100 y 250 dólares. De manera que el coste de vacunar en Argentina a aproximadamente 350.000 niñas de once años con tres dosis oscilaría entre 105 y 262 millones de dólares anuales. Y habría que repetir la operación durante muchos años hasta saber si se puede esperar prevenir alguna muerte.
Comparado con tan altos costos sin garantía alguna de efectividad, la detección sistemática ofrece a la vez garantias de resultados en términos de mortalidad ya comprobados en muchos países a corto plazo (algunos años) y por costes comparativamente muy modestos que se evalúan entre 500 y 1600 dólares por año de vida ganado para las técnicas menos costosas. Según las técnicas utilizadas y la frecuencia del rastreo se podría reducir la frecuencia del cáncer del 25 al 35% y la mortalidad hasta del 90% en condiciones ideales y en pocos años. (28 (30).
En conclusión
Si se quiere realmente luchar contra el cáncer del cuello de útero es mucho más lógico costo/efectivo, y mucho menos riesgoso para la salud de las jóvenes lanzar programas de detección sistemática del cáncer de cuello de útero, en particular en las provincias que tienen la incidencia más alta para este tipo de cáncer, que hacer obligatoria la vacuna contra el virus papiloma.
Notas:
1) http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
2) http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/handbook10-chap1.pdf Vease el mapa en la pagina 3
3) http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/pcc-cc-sit-data.htm
4) http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/pdf/mortalidad-cancer-utero-04-06.pdf
5) http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=14641916
6) http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=15479638
7) http://www.foroaps.org/files/gnjfdhfd.pdf
8) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88547/
9) http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/profile-cervical-cancer-england-report.pdf
10)http://journals.lww.com/intjgynpathology/Abstract/1993/04000/Natural_History_of_Cervical_Intraepithelial.18.aspx
11) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061741
12) http://www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Stellungnahme_Wirksamkeit_HPV-Impfung.pdf
13)http://www.elpais.com/articulo/salud/Razones/decidir/prisas/elpepusocsal/20071106elpepisal_9/Tes
14) http://healthyskepticism.org/news/2008/June08.htm
15) http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/02/25/gardasil-la-revue-arznei-telegramm-rejette-le-vaccin-pour-ef.html
16) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe0804638
17) http://online.wsj.com/article/SB10001424052702304155604575581923223447954.html
18) http://blogs.wsj.com/health/2008/07/28/vaccine-proponents-not-immunized-from-criticism/
19) http://blogs.wsj.com/health/2009/01/09/fda-again-says-no-to-gardasil-vaccine-in-older-women/#more-3925
20) http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf
21) http://www.judicialwatch.org/gardasil
22) http://www.judicialwatch.org/news/2010/sep/judicial-watch-uncovers-fda-records-detailing-16-new-deaths-tied-gardasil
23)http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/ucm179549.htm
24)http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Decenas/reacciones/vacuna/papiloma/elpepisoc/20090213elpepisoc_8/Tes
http://en.wikipedia.org/wiki/Gardasil
25) http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/07/02/meme-une-vaccination- systematique-par-un-gardasil-suppose-ef.html
26) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0707052
27) http://www.invs.sante.fr/publications/2008/modelisation_hpv/rapport_modelisation_hpv.pdf
28) http://www.invs.sante.fr/publications/2008/modelisation_hpv/rapport_modelisation_hpv.pdf
29) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa044278
30) http://www.cancerteam.com.ar/poli102.html
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